2024年5月19日是第14个世界家庭医生日，主题为“科学控体重 健康长相伴”。据介绍，石龙镇社区卫生服务中心（以下简称“石龙社卫中心”）由1个中心、3个站点组成，目前共组建了35支家庭医生团队。截至2024年4月30日，石龙有84525人签约家庭医生，重点人群签约率达90%。其中有偿服务包项目签约15495个，在全市排名第一。
“石龙的家庭医生签约率是怎样做到这么高的呢？”这些“闪亮的”数字，吸引了多家媒体前来了解石龙社卫中心的家庭医生服务工作情况。
“今天的血压指标是‘漂亮’的，但是体重是超标的。”“肥胖对血脂、血糖、血压都有不利影响，饭量要减一下，多吃青菜。”在石龙社卫中心一楼的全科诊室，石龙镇社区卫生服务中心医务办主任兼中心站站长谌萍认真地询问老人的生活作息，细致地叮嘱他按时吃药、注意身体健康管理。“好的好的，按照你的意思去做。”老人笑着点头答应。
从了解老人近期的生活作息、饮食习惯到开药，谌萍与老人之间的对话，像是认识已久的好朋友。这位老人是一位慢性疾病患者，签约了谌萍的家庭医生团队，经过长期的看诊与交流，老人已经成为谌萍的“老友记”。
据介绍，谌萍带领的家庭医生团队由医生、护士、药师和公卫医师4人组成。医生治疗决策、公卫医师采集分析团队管理各项指标、护士个案管理，药剂师跟踪药物使用依从性。他们职责分工明确，共同服务着1800多名签约居民。
刚接诊完，谌萍又马上带着团队出发，为糖尿病患者李先生“送诊”。李先生不久前不慎摔倒导致腿部骨折，行动不便。这次上门，除了常规的血糖检查与用药指导外，谌萍还专门请了一位中医师，为他做康复理疗。“最近因脚受伤而不能运动，血糖升得特别快，多谢他们来我家为我看病。”李先生对家庭医生的关心和健康指导表示十分感激。
更贴心的是，慢性病患者签约家庭医生团队时，团队护士便为慢性病患者建立慢性病花名册。家庭医生通过梳理花名册对病人进行分类管理，根据患者的具体情况，制定个性化治疗方案。同时，家庭医生团队对身体指标控制不达标、需要上门服务等重点关注对象进行跟踪，指导患者改善不良生活方式，评估患者用药情况，及时发现相关危险因素。
由此可见，家庭医生团队管理模式在慢性病管理中发挥着重要作用，其核心在于通过家庭医生与患者建立稳定的服务关系，为其提供专业的健康指导。到今年第一季度，石龙社卫中心管理高血压患者9465人、糖尿病患者3573人，高血压患者签约率为90%，糖尿病患者签约率为94%。其中高血压患者血压控制达标率为82%，糖尿病患者血糖控制达标率为71.7%。
建立慢性病花名册、上门服务、中药代煎代配、将医联体的资源介入家庭医生团队……每一次服务质量的改善，都是石龙社卫中心以实际行动解决患者的急难愁盼的具体举措。接下来，石龙社卫中心将聚焦“百千万工程”，持续推进家庭医生签约服务高质量发展，并着力提升基层医师的基础诊疗能力和水平，打造群众满意的基层医疗卫生机构，助力“精致石龙、魅力名镇”建设，也为石龙镇推进国家慢性病综合防控示范区建设工作增添新动能。
