根据《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）《广东省医疗保障局关于贯彻落实基本医疗保险参保长效机制的通知》（粤医保规〔2024〕9号）要求，我市印发《东莞市医疗保障局关于转发广东省医疗保障局关于贯彻落实基本医疗保险参保长效机制的通知》，自2025年1月1日起执行基本医疗保险参保长效机制政策。

01

连续参保以及基金零报销居民可获奖励激励

满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额3800元；基金零报销的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3800元。两项激励额度可累加。

连续参保激励和零报销激励累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。

举例：

参保人2025-2030年连续参加居民医保共6年，连续参保激励和基金零报销激励从2025年开始累计，2025年未使用统筹基金报销（包括住院、普通门诊、门诊特定病种等）的参保人，2026年起享受零报销激励。如果居民医保参保人2025-2030年连续参保期间没有发生过统筹待遇，激励待遇如下：

02

2025年开始断保迟缴的有约束

除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；

其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的人员，缴费修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月。

【医保小知识】待遇等待期是指参保人员因未按照政策规定及时参保缴费，导致无法立即享受医保待遇，需要等待一段时间才能享受，这段时间即医保待遇等待期。在待遇等待期内发生的医疗费用无法报销，需要参保人自己承担。

举例：

（一）2025年度居民医保未参保，到2026年度参保时在集中参保期参保，有3个月固定等待期，即2026年4月1日起可享受待遇。

（二）2025-2029年度连续5年未参加居民医保，等待期为3(固定等待期)+4(变动等待期)=7个月，即如果在2029年9-12月（2030年度集中参保期）参加2030年居民医保的，则在2030年8月1日后才可享受待遇。但若参保人愿意修复变动等待期，可以通过缴费修复1个月，固定等待期+变动等待期之和为6个月，最早要2030年7月1日后才可享受待遇。

03

2025年开始职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）切换居民医保的待遇享受有新规定

对于当年已办理职工医保中止手续的人员，符合连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险且中断缴费时间不超过3个月的，以本年度月缴费标准，一次性缴纳从参保当月至年度末剩余月份的居民医保费后，自缴费次月起可按照规定享受居民医保待遇。

举例：

（一）参保人连续2年（含2年）以上参加职工医保，因工作变动，不再缴纳职工医保，立即转为居民医保，缴纳居民医保后，不受待遇等待期限制。

（二）若该参保人2025年3月办理了职工医保停保，但没有及时参加居民医保，4-6月均没有参保缴费，7月5日参保人办理2025年度的居民医保参保缴费，则有3个月固定等待期，即从10月6日起才可享受待遇。

（记者 谢慧龙）