近日，国家医保局发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称《实施细则》），明确自2026年4月1日起施行。

《实施细则》是什么？

《实施细则》是国家医保局为落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《监管条例》）而出台的一部配套规章，将推动医保基金使用监督管理迈向更加规范、精准和更具操作性的新高度。

《实施细则》包括总则、基金使用、监督管理、法律责任、附则共5章46条，以多部法律法规为依据，对《监管条例》进行细化和补充，将一些原则性的法规条款细化为可执行、可操作、可定性的具体规则。

明确医保行政部门建立医保基金智能监督管理制度，健全事前、事中、事后相结合，全流程、全领域、全链条的智能监管体系。

《实施细则》“细”在哪里？

《实施细则》对定点医药机构和参保人员的行为作出了具体的规定，相当于为医保基金的使用划定了清晰的“红线”和“底线”。

一、定点医药机构相关规定

1.拒不配合调查的认定

定点医药机构有下列情形之一的，可以认定为“拒不配合调查”：

（一）拒绝、阻碍监督检查人员进入定点医药机构现场和关联场所检查；

（二）阻碍监督检查人员询问有关人员，授意有关人员不配合调查，或者组织有关人员串供；

（三）无正当理由拒不提供或者未在监督检查人员指定的合理期限内提供有关文件资料（含电子资料、视频监控等），或者提供虚假材料、虚假情况；

（四）拒绝、阻碍监督检查人员采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集证据，拒不配合监督检查人员提取电子信息数据；

（五）拒不回答监督检查人员对案件事实有关询问；

（六）转移、隐匿、毁损、伪造、篡改相关资料，或者故意清除法定或约定合理保管期限内的历史数据；

（七）辱骂、威胁监督检查人员或者对监督检查人员使用暴力；

（八）其他拒不配合调查的情形。

2.欺诈骗保行为的界定

《实施细则》列明定点医药机构5类将被依法处罚的行为：

（一）组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售；

（二）将非医药费用纳入医疗保障基金结算；

（三）将非定点医药机构或者暂停（中止）医疗保障服务的定点医药机构的医药费用纳入医疗保障基金结算，急救、抢救等特殊情形除外；

（四）将已结算的医药费用再次纳入医疗保障基金结算；

（五）其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医疗保障基金支出的行为。

3.“诱导”“协助”冒名就医的认定

以下情形可认定为“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”：通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物（服务）等方式诱使、引导他人冒名或者虚假就医、购药。

以下情形可认定为“协助他人冒名或者虚假就医、购药”：明知他人以骗取医保基金为目的，冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药。

对于诱导、协助冒名就医以及组织骗保等行为，将处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务，有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

4.DRG/DIP编码的违法界定

首次明确了在DRG/DIP付费下的违规认定标准：采取高套或低编病种（病组）编码等违反医保支付方式管理规定的，可以认定属于《监管条例》第三十八条第七项（造成医疗保障基金损失的其他违法行为）规定的情形。

小贴士：

行为类型

情形

高套病种（病组）编码

将轻症病例套用重症病组编码，以获取更高医保支付。

低编病种（病组）编码

将重症病例用轻症病组编码，可能涉及分解住院等目的。

5.加强信息化建设的规定

定点医药机构应当加强信息化建设，积极应用医保码（医保电子凭证）、视频监控、药品耗材追溯码，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医保基金使用有关数据。未按照规定使用药品耗材追溯码的，可依照《监管条例》第三十九条第三项的规定处罚，拒不改正的处1万元以上5万元以下的罚款。

二、参保人员相关规定

1.拒不配合调查的认定

（一）拒绝到医疗保障行政部门和经办机构接受调查，且在特殊情况下也不提供本人住所、工作场所等其他可接受调查的场所接受调查；

（二）拒绝就本人待遇享受、就医购药、健康状况等相关情况作出说明，或者提供虚假说明；

（三）无正当理由拒不提供或者未在监督检查人员指定的合理期限内提供有关文件资料，或者提供虚假资料；

（四）拒不回答监督检查人员对案件事实有关询问；

（五）转移、隐匿、毁损、伪造、篡改相关资料；

（六）辱骂、威胁监督检查人员或者对监督检查人员使用暴力；

（七）其他拒不配合调查的情形。

2.个人骗保行为的认定

《实施细则》明确个人6类以骗取医保基金为目的的情形：

（一）凭借其他参保人员从定点医药机构开具的医药服务单据、处方就医购药，实际享受医疗保障待遇的；

（二）故意隐瞒医药费用已由工伤保险基金支付或者第三方负担的事实，向医疗保障经办机构申请报销并获得支付，经催告后仍不返还的；

（三）在享受医疗保障待遇期间，超出治疗疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的；

（四）长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品的；

（五）将本人医疗保障凭证长期交由他人使用，接受返还现金、实物或其他非法利益的；

（六）其他以骗取医疗保障基金为目的的情形。

3.重复享受医疗保障待遇的认定

参保人员将本人同一笔医药费用向医疗保障经办机构申报两次以上，并享受医疗保障待遇；或将已经由工伤保险基金支付或第三人负担的医药费用，申报医疗保障基金结算，并享受医疗保障待遇。

参保人员享受待遇时相关医药费用尚未获得工伤保险支付或第三人负担，在获得支付后主动或经催告退回医保基金的除外。

4.暂停联网结算的情形

参保人员实施《监管条例》第四十一条第一款的行为（将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益），造成医疗保障基金损失：

◆1000元以上的：暂停参保人员医疗费用联网结算3个月；

◆每增加100元：增加暂停联网结算1个月；

◆1900元以上的：暂停医疗费用联网结算12个月。

特别提醒：参保人员实施《监管条例》第四十一条第二款的行为，故意骗取医疗保障基金的，暂停参保人员医疗费用联网结算12个月。

三、法律责任：宽严相济，首违可不罚

《实施细则》体现了处罚与教育相结合的原则：

不予处罚：违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。

首违可不罚：2年内初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。涉及公民生命健康安全且有危害后果的，上述期限延长至5年，法律另有规定的除外。

明确了涉嫌构成违反治安管理行为或者涉嫌犯罪的，应当及时移送公安机关的12类严重行为：

（一）组织、参与或者协助定点医药机构拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保的；

（二）组织倒卖、转卖医保药品的；

（三）组织或者参与空刷套刷医疗保障基金，或者骗取生育津贴、医疗救助基金等的；

（四）组织或者参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改病理报告和基因检测报告等病历资料骗保的；

（五）与他人串通，为其骗取医疗保障基金支出的违法行为提供接洽组织参保人员、收集医疗保障凭证、代为收支财物、买卖药品、医用耗材等中间服务的；

（六）协助转移、隐匿、毁损、伪造、篡改相关资料、提供虚假证人证言等方式掩盖他人违法行为的；

（七）协助非参保人员骗取医疗保障待遇资格的；

（八）以暴力、威胁方法阻碍依法执行职务的；

（九）隐藏、转移、变卖或者毁损依法封存的财物的；

（十）伪造、隐匿、毁灭证据或者提供虚假证言、谎报案情，影响依法办案的；

（十一）明知是利用医保骗保购买的药品、医用耗材而窝藏、转移或者代为销售的；

（十二）其他应当依法给予治安管理处罚、依法追究刑事责任的行为。