引言

一位来访者走进咨询室，他说自己没有性生活，家族没有艾滋病史，他知道艾滋病的所有传播途径：血液、母婴、性接触，并清楚地知道自己从未暴露在任何风险情境中。

他在医院做过检测，结果都为阴性。但他依然每天都在怀疑自己感染了艾滋病。他说：“我知道知道这不合理，这是强迫思维，我会努力配合。”

然后在下一次会谈里，他依然带着同样的恐惧回来。

在临床分类上，这类表现通常被归入疑病症或健康焦虑，指个体对自己罹患严重疾病的持续性恐惧，这种恐惧与实际医学证据不相称，并且即使在医生反复保证或检查结果阴性之后仍然无法消除。

在DSM-5中，原有的疑病症诊断已被取消，它被正式替换为疾病焦虑障碍（IAD）和躯体症状障碍（SSD），本文所讲的主要是IAD，为了方便，我们仍以“疑病”这个名词进行讨论。

咨询室内见到的疑病患者与医院内的通常会有很多不同。

许多在医院的患者坚信自己患病，反复检查后仍不接受自己无病的事实，并质疑医生的水平，但他们极少主动走进咨询室。

能主动来到咨询室的来访者，大部分有及格的自知力水平，受教育水平一般高于疑病患者总体。

或者说，能主动来做咨询的，一般也都是受教育、认知和收入水平较高的人群。

他们有不错的社会功能，高智力、高度理智化，对自己的症状有认知，却无法靠这种清晰把自己从症状中脱离出来。

这也是让咨询师感到困难的地方，你和他谈认知，他的认知不低，你给他做心理教育，他能反过来给你讲文献，你布置练习，他配合度高，但问题依然得不到解决。

症状仿佛和理解长在了两个不相通的房间里。

这时我们需要问的，或许不是如何让他停止怀疑，而是，他为什么必须留着这个怀疑？

换言之，这个病，对他来说，到底意味着什么？

疑病来访者对身体的细微变化高度敏感，别人感觉不到的心跳、别人会忽略的一阵头晕、舌头侧面一个小白点、皮肤上一颗以前没注意的痣，他们都会感觉到，同时立刻被引向最坏的可能。

这叫“躯体感觉放大”，指对身体信号的过度感知加灾难化解读。

当一个绷紧的神经系统对着身体扫描时，它会把所有信号都读成可能的威胁。

他们对不确定性的容忍度通常也很低。

“可能有事也可能没事”这种状态，对一般人是可以忍受的，大部分人能在不确定中继续生活。

但对疑病者来说，“可能”等同于“很可能”，模糊等同于威胁，他们没办法把一个不确定的信号放在那里不去管它。

也就是他们可能大部分天生神经系统的基线警觉就比别人高，再叠加一个不让他放松的早年环境，就会形成那种“任何时候都不能松懈”的状态。

无论是神经质、对不确定的低容忍，其实都是对身体的过度警觉。

不过，一个过度警觉的人可以发展成强迫、社交焦虑、广泛性焦虑，那为什么偏偏是疑病？

我们需要回到他的早年生活。

疑病患者可能生长在一个不可预测的环境里，他们的父母情绪反复无常、家里随时可能爆发冲突、安全感时有时无。

父亲可能突然暴怒打人，母亲可能莫名其妙生气但不说出来，孩子需要留心观察大人的每一个举动，辨别他们是高兴还是不高兴，自己是安全还是不安全。

这种对周围环境保持高度敏感、24小时警惕是一种必要的生存策略。

问题在于，这种过度警觉的能力一旦形成，就不会随环境的改变而自动消失。

成年之后，他离开了那个不可预测的家，但他们这个高度敏锐的警惕系统在运转，它需要一个对象。

身体就成为了这个对象。

把警觉转向身体，意味着他找到了一个可控的、永远在场的、永远可以被检查的对象。

同时，混乱的早年生活，让他们缺少对自己的认知，因为所有的精力都用于求生，他们没有时间去思考：我想要成为什么样的人，我喜欢什么，我是什么样的。

他们的自我感是建立在他人评价、社会标准和可见成就这些外部参照之上。因为他们需要确保外部环境优先安全。

而内部被忽略了，内部感到了空虚，他们用过度专注于躯体上的问题去弥补对内在的忽略。

并且，强烈的负面情绪反而成了存在的证据。

我怕死，所以我在活。我恐惧，所以我存在。

只要他时时刻刻在恐惧死亡，他就时时刻刻能感受到自己。换而言之，他用疾病感知自己仍然活着。

他们不能放下自己的症状，是因为不能放下自己的存在。

这其实也是一种死亡焦虑的表现。

死亡焦虑是所有人的底层焦虑，但它在大多数人那里被各种各样的心理结构遮蔽起来，不影响我们的日常生活，然而，当我们在某个瞬间直面死亡，像是重要他人的死亡、自己的重病、年龄的某个节点，死亡焦虑就会从底下浮上来。

但“我会死”这件事是没法被直接思考的。一个人如果不加任何防御地经验一次“我终将死去，并且这件事无法被推翻”，会被压垮。所以它必须被换成别的东西来处理。

疑病提供的换法是：把“会死”换成“会病”。

病可以被检查、被治疗、被排除，而死不能。

疾病看起来是一个有解决方案的问题，死亡不是。

疑病者每一次去做检测、每一次得到阴性结果，他在表层处理的是“我没病”，在深层处理的是“我没事，我还安全，死亡还离我很远”。

但这个换法有一个根本的失败：它处理的从来不是真正的恐惧。所以再多的阴性结果也无法让他真正放下。因为医生或许能攻克疾病，但无法攻克死亡。

除了死亡焦虑，疑病还有一种功能——成为他们情感表达的渠道。

混乱的早年环境让他们的哭泣不被回应、愤怒不被允许、需求不被看见，于是，他们逐渐失去用语言识别和表达情感的能力，这也是为什么许多疑病患者会伴随着述情障碍，这部分来访者更多是男性。

但情感不会因为不被表达就消失。

当心理层面没有通道时，情感会走向身体。

身体的不适不仅是情感的替代表达，还成为唯一能被合法关注的痛苦。

如果一个人说“我难过”会被嘲笑，那他就会转而说“我胸口疼”。

我们可以看见疑病作为防御的一个矛盾的特质：

一方面，疑病是为了转向内部确认自己的存在，是为了从死亡的恐惧中脱离。

另一方面，疑病这个症状本身在消耗来访者，从客观层面，他在加速来访者自己的死亡。

沈老师这时候会说一句话：相信背后是愿望。

换而言之，相信自己得病，是想要自己得病。

也就是，疑病患者身上同时恐惧疾病，又同时希望得病，希望存活，又希望死亡，这些矛盾的特质并存在同一个人身上。

那么，我们要如何理解他们对死亡的愿望？

我们从系统观入手。

疑病者的家庭模式经常是过度卷入的。

由于早期家庭生活的混乱，我们假设，如果父亲有暴力倾向，母亲就很容易与孩子形成依存状态，母亲与孩子互相保护。

也就是，疑病者的童年需要与至少一位家庭成员结盟，乃至高度融合，来帮助他们抵御混乱。

但人成年之后，会自然而已想要分化，也就是从与父母融合的状态中解脱出来，变成一个独立的我。

然而，家庭已经习惯了与他融合，一旦他表示出想要逃离的倾向，家庭就会想办法用各种方式把他拉回来，无论是泪、生病、冷战、道德绑架，因为在这样的家里，分化等于背叛。

所以，他既不能真的离开家，又不能真的安心待在家里。

他被父母留，但又确实想离开。

疑病在这里提供了一种折中方案：用生病的方式部分地离开。

一方面，生病让他无法成为父母眼中的好孩子，他无法正常工作、正常经营亲密关系，他的病症是一种对父母的攻击和报复：“看，你们这么对待我，所以我过得很糟糕。”

另一方面，这也是在顺应家庭的愿望，只要孩子生病，孩子就需要家庭的照顾，那么他就会留下。

健康、独立、过得很好的孩子是会走的，而生病的孩子需要父母照顾。

这是一个双向的合谋：来访者通过疾病合法地退行，父母通过照顾疾病合法地留住他。

临床上呈现的也确实如此，许多疑病患者的发病时间通常处于某个关键的分化阶段，例如与父母矛盾频繁的青春期、高考、考研期间。或者重大生活转折期，例如婚姻、怀孕、工作变动、外派、照顾年迈父母。

有些疑病者甚至会在每个阶段恐惧不同类型的病症，在青少年，他恐惧的可能是狂犬病，到青春期，他可能担忧自己是否得了艾滋病，到来中年，他又担心心脏病或者高血压突然夺走自己的性命。

这就又引出一个有趣的问题，疑病者为什么会选择某种特定的疾病？为什么他恐惧的是胃癌，不是肺炎？为什么是艾滋病？不是糖尿病？他们的选择倾向又和家庭有什么关系？

疑病者恐惧什么病？

最常见的是癌症类，以及心脏病发作、中风等心血管疾病，再者，艾滋病，神经系统疾病，阿尔茨海默症也很常见。

这些疾病的特质是：

致命性高或致残性高；

带来的后果是死亡或永久性损害；

通常处在潜伏期或早期隐匿，在被发现之前，已经在身体里戴了一段时间，像艾滋病的窗口期、癌症的早期无症状、狂犬病的潜伏期；

难以通过日常自检排除，你无法靠摸自己确认你是否艾滋病、早期癌症、动脉瘤。

并且，疑病者倾向于挑选那些家族中曾经出现过、被反复讨论过、或被极度沉默回避的疾病。

如果母亲死于乳腺癌，女儿便更倾向于会“选择”乳腺癌作为恐惧对象，父亲早逝于心肌梗死的儿子，会更容易把熬夜带来的胸闷当成心脏病的征兆。

这是家族无意识里那个"未完成的丧失"在下一代身上重新上演。

“周年效应”就是典型的例子，患者发病的年龄常常正好是家族中某位重要亲属患同种疾病的年龄。

如果一个人的母亲在40岁得了癌症死去，那么他的孩子也会在接近的时间觉得自己即将罹患某种重症然后死去，这是孩子对于父母忠诚的方式——忠于你患上的疾病，忠于你的寿命，跟随你的死亡。

但不完全是跟随父母，在家庭里，如果出现过真实重病或死亡、导致了某个位置的空缺，疑病者就会代替那个位置。

例如，疑病者的哥哥因为肠癌去世了，家里人非常喜欢他哥哥，于是将疑病者本人视为哥哥的替代品，过度对他的各种肠道反应异常关注，那么疑病者自己就自然而然地会觉得自己的肠胃脆弱。

而症状所在的器官，一般对应着家庭里禁止谈论的事项。

生殖系统疾病常出现在将性视为禁忌的家庭里。家庭无法谈论性、亲密、身体，于是身体里那些不能被言说的部位成为焦虑的载体。艾滋病可能会多一层对同性恋的焦虑，因为在社会观念中，男同性恋经常与艾滋病联系。

消化系统和心脏疾病更多出现在愤怒不能表达的家庭里。胃和心脏在文化和心理上都是承载情感的器官。

而神经退行性疾病焦虑，如渐冻症，多发性硬化症，常出现在自主性是禁忌的纠缠家庭里。他们害怕失去自我，但在系统层面，患者本来就从未真正拥有过分化的自我。

脑瘤焦虑则代表一种“思想即威胁”，家庭里有不能想的事、不能问的事，于是“脑子里长了不该有的东西”就成了恐惧的形式。

同时，疾病可能又承载着不同的功能。

癌症焦虑可能是为了维持家庭的紧张感，让所有人都不能离开，以维护家庭的完整性；心脏病焦虑在中老年男性中更常见，他可能是在表达他需要关心和照料；性病类的焦虑背后可能有对性的渴望。

当然，这些只是最粗略的划分方式，实际上每种疾病代表的具体含义，需要咨询师与来访者沟通。

咨询师对他们所关注的那个疾病的关注，对这个病症背后代表的意义的探讨，或许本身就可以成为打开他们的钥匙。